Dr. Barry Kaplan Für die Studie stellten die Forscher fest, dass bei 124 von 277 Operationen im mit der Harvard University verbundenen Massachusetts General Hospital (MGH) über einen Zeitraum von sieben Monaten zwischen November 2013 und Juni 2014 ein unerwünschtes Arzneimittelereignis oder ein Medikationsfehler dokumentiert worden war. Insgesamt waren dies der Fall 193 Medikationsfehler und nebenwirkungsbedingte Ereignisse von 3.675 Medikationen, die während der Operation verabreicht wurden. Forscher fanden heraus, dass 80 % der Fehler und unerwünschten Arzneimittelwirkungen als vermeidbar galten.
„Dies ist der erste großangelegte Blick auf Medikationsfehler in der Zeit unmittelbar vor, während und direkt nach der Operation“, erklärt Studienleiterin Dr. Karen Nanji. „Vor unserer Studie war die Literatur zu perioperativen Medikationsfehlerraten spärlich und bestand größtenteils aus selbst berichteten Daten, von denen wir wissen, dass sie die wahren Fehlerraten unterrepräsentieren. Jetzt, da wir eine bessere Vorstellung von der tatsächlichen Rate und den Ursachen der häufigsten Fehler haben, können wir uns auf die Entwicklung von Lösungen zur Behebung der Probleme konzentrieren.“
Nanji schlug vor, dass das Problem noch problematischer sei, wenn man bedenkt, dass MGH ein nationaler Marktführer in Sachen Patientensicherheit ist, und das Krankenhaus sich alle Mühe gab, das Problem zu untersuchen, um die Ergebnisse zu verbessern. Die Studienautoren erklärten, dass Arzneimittelbestellungen für Patienten zwar mehrfach von verschiedenen Gesundheitsdienstleistern wie Krankenschwestern, Apothekern und Ärzten überprüft werden, das schnelle Operationstempo jedoch keine doppelte oder dreifache Kontrolle während der Operation zulässt.
Die Autoren beobachteten auch, dass ein Drittel der Fehler zu arzneimittelbedingten Schäden oder Nebenwirkungen für die Patienten führten und Medikamente in fünf Prozent der Fälle irrtümlich verabreicht wurden. Zwei Drittel der Drogenfehler wurden als schwerwiegend eingestuft, und obwohl zwei Prozent lebensbedrohlich waren, war niemand gestorben. Die anderen Fehler in der Studie wurden als signifikant bezeichnet.
„Diese Zahlen sind beunruhigend, aber nicht überraschend“, fügte Dr. David Katz hinzu, Direktor des Präventionsforschungszentrums der Yale University in New Haven, Connecticut, und ein weiterer Autor der Studie. „Diejenigen, die in Krankenhäusern gearbeitet haben, haben unzählige Fälle gesehen, in denen solche Fehler aufgetreten sind oder aufgetreten sein könnten. Natürlich geht es in der Medizin nicht darum, Spiele zu gewinnen oder zu verlieren; es geht um Leben und Tod. In einem solchen Zusammenhang ist kein Fehler akzeptabel. All dies bedeutet, dass menschliches Verhalten nicht der einzige Schutz vor Fehlern sein kann. Vielmehr brauchen wir eine vielschichtige Verteidigung, die sorgfältige Menschen umfasst, die sich gegenseitig unterstützen, und automatische Systeme, die die Menschen unterstützen.“
Die Ergebnisse des Berichts werden diesen Monat auf der Jahrestagung Anesthesiology 2015 in San Diego, Kalifornien, vorgestellt.
Quellen für den heutigen Artikel:
Mozes, A., „Medication Errors Seen in Half of All Operations in Study“, HealthDay-Website, 25. Oktober 2015; http://consumer.healthday.com/general-health-information-16/misc-surgery-news-650/medication-errors-seen-in-half-of-all-operations-in-study-704568.html .
McGreevey, S., „Medikationsfehler bei 1 von 2 Operationen gefunden“, Harvard Gazette, 25. Oktober 2015; http://news.harvard.edu/gazette/story/2015/10/medication-errors-found-in-1-out-of-2-surgeries/ .